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PERSONAL DETAILS (Please print clearly in block capitals) Family name: ______ Title: Dr/Mr/Mrs/Miss/Ms: ________ First name(s): ________________________ Address: Gender: Male/Female (delete as appropriate) Date of Birth: _______________________________ Nationality: ___ Country of Residence: ______ Phone No: Mobile No: __________________________ Email: ________ Where did you find out about this course? ___________________________________ 2. DISABILITY DISCRIMINATION ACT This Act protects people with disabilities from unlawful discrimination. We actively encourage applications from people with disabilities. The Disability Discrimination Act defines a disabled person as someone who has: A physical or mental impairment which has a substantial and adverse long term effect on his or her ability to carry out normal day to day activities.  Do you have a disability which is relevant to your application? Yes No If yes, please state the type of disability you have: 厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖� If it is not obvious please give brief details of how it affects you: 厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖厖�. We will try to provide access, equipment or other practical support to ensure that people with disabilities can compete on equal terms with non-disabled people. 3. REFERENCES: Please supply the contact details of two referees who know you in a professional capacity: Name: 厖厖厖厖厖厖厖� Address: 厖厖厖厖厖厖厖 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� Email: 厖厖厖厖厖厖厖�.. Name: 厖厖厖厖厖厖厖� Address: 厖厖厖厖厖厖厖 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� 厖厖厖厖厖厖厖厖厖� Email: 厖厖厖厖厖厖厖�.. 4. QUALIFICATIONS AND EXPERIENCE � please attach a CV 5. LANGUAGE LEVEL All candidates are required to have a high standard of spoken and written English Please indicate your language level by ticking the appropriate box below:  FORMCHECKBOX  Native speaker or native speaker equivalent. Functionally bilingual  FORMCHECKBOX  Near-native speaker. Expert user  FORMCHECKBOX  Proficient user. Cambridge English Proficiency level / ALTE Level 5 / Council of Europe C2  FORMCHECKBOX  Advanced. Cambridge English CAE /ALTE Level 4 / Council of Europe C1 6. PREVIOUS MODULES (Please indicate any modules you have already taken) Module 1  FORMCHECKBOX  Passed  FORMCHECKBOX  Grade __________ Module 3  FORMCHECKBOX  Passed  FORMCHECKBOX  Grade __________ 7. Please complete the tasks (below) 8. Terms and conditions: Please note: If your application is successful you will need to pay a non-refundable deposit of �150 within 7 days of being notified to reserve your place. The balance of your fees must be paid four weeks before the course begins to guarantee your place on the course. If you are accepted after that time, the full fees are due immediately. We will not hold places open for applicants who do not pay their full fees when they are due All courses are subject to demand Signed: ______________________________ Date: ______________________ Task for Module 2: In Module 2, in addition to writing background essays, candidates are required to plan and deliver lessons, and reflect on their teaching of those lessons. 1. 燚escribe a lesson which you have recently taught, outlining 牋 a)爕our intentions in terms of learning outcomes prior to the lesson b) how the lesson went c) what you learnt from the lesson (500 words) 2. 燱rite an outline of the general beliefs and principles that guide you as a teacher, indicating how these beliefs and principles inform your teaching. � (500 words)     PAGE 3   at NILE, 1 Gloucester Place, Brighton, BN1 4AA.燫egistration No. 7269199   !"'+23MNSUfg�胭肭担牵戨剉i\L?/h6/hGZ�5丆JOJQJaJhd8�5丆JOJQJaJh9�hGZ�5丆J$OJQJaJ$h赬H5丆J$OJQJaJ$h��5丆J$OJQJaJ$h��h��5丱JQJaJh`<�5丆J$OJQJaJ$"h�*;5丅* CJ(OJQJaJ(phI}"h}X~5丅* 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